MÉDECINE - Histoire


MÉDECINE - Histoire
MÉDECINE - Histoire

Si la médecine compte plusieurs millénaires d’existence, elle n’a atteint son âge adulte que depuis moins de deux cents ans. Cela tient à ce qu’elle est à la fois un art et une science. Un art, elle pouvait l’être dès l’origine des civilisations, à la mesure de l’intuition, de l’empirisme, de la psychologie et de l’habileté de ceux qui l’exerçaient. Pour devenir une science, il lui fallait pouvoir s’appuyer sur d’autres sciences et techniques qui sont toutes ses cadettes et dont les applications étaient indispensables à l’identification et au traitement des états pathologiques. C’est ainsi que la connaissance de la cellule impliquait la découverte et la mise au point préalables du microscope par les physiciens; de même, la physiopathologie biochimique ne pouvait être conçue de façon rationnelle avant que ne soient connues les lois élémentaires de la chimie minérale et organique.

Il n’est donc pas surprenant que l’art de soigner soit aussi ancien que l’humanité, alors que la médecine digne de ce nom ne date que du début du XIXe siècle. Depuis lors, son développement et ses progrès se sont réalisés à une vitesse étonnante qui paraît en constante accélération. On ne peut ici qu’esquisser à larges traits les étapes principales, en mentionnant pour chacune d’elles quelques figures et quelques découvertes dominantes. Mais il faut savoir que cette subdivision en périodes chronologiques est très artificielle, tant les faits sont intriqués: se borner à citer quelques grands noms, c’est faire preuve d’injustice à l’égard de la foule innombrable de ceux qui ont contribué à construire l’édifice. D’autre part, chacun des artisans du progrès médical a eu des devanciers, parfois méconnus. Enfin, toute acquisition nouvelle n’a atteint son entière efficacité qu’au prix de patients travaux ultérieurs qu’on laisse trop souvent dans l’ombre.

1. Les origines de la médecine et la médecine de l’Antiquité

Primauté de la magie et de la religion

Contre les affections dont les causes matérielles étaient indiscernables, toutes les médecines dites «archaïques» ont fait appel à la magie, à la prière et à la divination. La maladie était considérée comme une sanction surnaturelle infligée à l’individu par une puissance démoniaque ou divine, étrangère à lui: seuls les sorciers, les prêtres, les devins – ceux que les ethnographes contemporains désignent sous le nom de «chamans» – pouvaient intervenir utilement dans un tel conflit. La pathologie était en somme un aspect de la mythologie, la médecine un attribut de personnalités ayant le pouvoir exceptionnel d’entrer en rapport avec les puissances surnaturelles. Cette conception a survécu jusqu’à nos jours dans certaines peuplades primitives et dans certains milieux arriérés ou mystiques.

À l’apogée de leur civilisation, les Assyro-Babyloniens et les Égyptiens ont fait un pas timide vers la laïcisation de la médecine. Plusieurs de leurs textes sur tablettes d’argile ou sur papyrus s’inspirent de données empiriques précises et expriment une ébauche de raisonnement médical. Mi-réelle et mi-légendaire sans doute, la figure d’Imhotep symbolise, en Égypte, ce début de fusion entre les médecines divine, sacerdotale et praticienne. Chez les Hébreux, on constate une tendance voisine, dans la mesure où le Tout-Puissant disposait de la santé de son peuple, cependant que les prescriptions religieuses comprenaient un certain nombre de mesures rituelles d’hygiène collective.

Fils présumé d’Apollon et condisciple d’Achille auprès du centaure Chiron, Esculape fut de même, en Grèce, un trait d’union entre la médecine divine et la médecine humaine. Au VIe et au Ve siècle avant J.-C., la médecine helladique primitive se dépouilla peu à peu de son caractère mythico-religieux originel, entretenu par les Asclépiades, pour tomber sous l’emprise tout aussi néfaste des systèmes philosophiques. Dégagés de l’empirisme archaïque mais trop imbus de la primauté de l’esprit, ceux-là même, comme Anaximandre, Parménide, Anaxagore, Empédocle ou Démocrite, qui ont reconnu les vertus de l’expérience, n’ont pas su en tirer les leçons. La médecine en a longtemps souffert.

Les débuts de la médecine laïque dans l’Antiquité grecque et romaine

La désacralisation de la maladie n’en était pas moins amorcée. Elle a été achevée, au siècle de Socrate, de Périclès, de Sophocle, de Phidias, d’Euripide, par Hippocrate de Cos (460 env.-380 env. av. J.-C.). Celui-ci a été le chef d’une école qui retenait pour bases fondamentales de l’art médical l’observation objective des faits et la rigueur morale au service du prochain: son exceptionnel génie a conçu par avance le cadre permanent de la profession. Considérant l’homme dans son unité individuelle et dans son environnement [cf. HYGIÈNE], il a intégré pour la première fois la santé et la maladie dans le système des phénomènes naturels. Il a inauguré une méthode générale d’examen dont, à bien des égards, les principes restent encore valables. Le raisonnement médical doit s’abstenir de toute spéculation et s’inspirer exclusivement de phénomènes naturels dûment constatés. Le clinicien d’alors ne pouvait, bien entendu, s’appuyer que sur les données de l’interrogatoire, de l’inspection du sujet et de ses émonctoires, de l’inventaire des conditions ambiantes (genre de vie, saison, climat, etc.); il s’aidait en outre quelquefois de manœuvres élémentaires (palpation, succussion). Définissant le double rôle du médecin – soigner et enseigner –, Hippocrate a fixé les modalités pratiques et les règles déontologiques de la profession.

Développées dans plusieurs traités et condensées en termes lapidaires dans le célèbre Serment , celles-ci accordent une part égale aux obligations et au comportement du praticien à l’égard de ses malades, à celles du maître à l’égard de ses élèves. À ses confrères enfin, le médecin doit considération et courtoisie. Le diagnostic et surtout le pronostic de nombreux syndromes ou affections sont décrits à l’aide d’exemples concrets ou sous forme d’aphorismes. La thérapeutique hippocratique repose sur deux principes généraux: s’interdire tout ce qui pourrait nuire au patient; aider en toutes circonstances l’action spontanément favorable de la nature. Le pas franchi était considérable.

Après la mort du «Père de la Médecine», les systèmes philosophiques l’ont malheureusement emporté de nouveau sur l’observation raisonnée. Bien que l’école hellénistique d’Alexandrie, dominée par Hérophile (340 env.-300 av. J.-C.) et par Érasistrate (320 env.-250), ait entrevu quelques notions nouvelles sur la configuration et le fonctionnement du corps humain, les connaissances médicales restaient très limitées à l’époque romaine; elles étaient dues pour la plupart d’ailleurs à des Grecs tels que Soranos, Dioscoride, Rufus ou Arétée. Pline l’Ancien et Celse en ont dressé la somme. Si bien qu’au IIe siècle de notre ère, sous Marc Aurèle, Galien (131-201) a édifié son œuvre sur des données, anatomiques et physiologiques, rudimentaires ou erronées, sur des descriptions cliniques, dans lesquelles les groupements de symptômes dissimulaient encore les maladies proprement dites, sur des méthodes thérapeutiques, où les régimes arbitraires, les saignées systématiques et les médications fantaisistes l’emportaient sur les procédés rationnels. Les conceptions physiologiques étaient – et elles devaient le demeurer longtemps encore – spéculatives. L’organisme humain était assimilé à un microcosme; la vie était entretenue par des «esprits» ou des «souffles» tels que le «pneuma», dont il existe trois variétés: le psychique ou «animal» émané du cerveau et propagé par les nerfs; le zootique ou «vital» propulsé du cœur aux artères suivant un mouvement alternatif; le physique ou «naturel» chargé d’éléments nutri tifs, que les veines conduisent du foie au cœur où il se mêle à l’air inspiré. Les maladies résultaient d’une «dyscrasie» entre quatre «humeurs» cardinales – sang, pituite, bile et atrabile –, dont les effets dépendaient du « tempérament » de l’intéressé. Galien n’en a pas moins développé l’étude de l’anatomie chez l’animal et inauguré la physiologie expérimentale. S’il a péché par excès de dogmatisme et commis l’erreur d’inférer systématiquement de l’animal à l’homme, il a eu le mérite de faire la synthèse de toutes les acquisitions médicales de l’Antiquité. Érigées en dogmes immuables par le christianisme naissant et par les autres religions monothéistes, la doctrine et les affirmations, souvent fausses, de Galien ont constitué pendant plus d’un millénaire un canon intangible.

2. L’époque médiévale

La transmission orientale

Au cours du Moyen Âge, l’Orient byzantin et judéo-islamique a perpétué la tradition médicale antique en l’enrichissant de quelques données, tandis que l’Occident végétait dans un long immobilisme dont il n’a commencé à se dégager que dans les deux siècles qui ont précédé la Renaissance.

Dans le monde chrétien primitif, l’exercice de la médecine et l’assistance aux malades, considérés comme des œuvres pieuses, ont été placés sous l’égide étroite de l’Église. Les premiers établissements hospitaliers sont apparus vers le IVe siècle et se sont multipliés par la suite. Dans l’Empire byzantin, la médecine prit une orientation pratique dominée par la clinique et la thérapeutique; elle a été illustrée par Oribase (env. 325-403), par Alexandre de Tralles (525-605), par Aetius d’Amide (502-575) et par Paul d’Égine (env. 625-690).

Par la suite, les pays islamisés (cf. ISLAM - Les sciences dans le monde musulman) bénéficièrent de solides structures médicales, relativement libérales, dans lesquelles les convertis – chrétiens, juifs et iraniens – occupèrent une grande place; des centres médicaux actifs se développèrent à Goundishapur, Ray, Bagdad, Damas, Le Caire, Kairouan, Fez, Cordoue, Grenade, Séville et Tolède. Rhazès (env. 850-925), Isaac l’Hébreu (880-932), Avicenne (980-1037), Abulcassis (env. 936-1013), Avenzoar (env. 1090-1160), Averroès (1126-1198), Maimonide (1135-1204) comptent parmi les figures les plus marquantes de l’école judéo-arabe.

L’héritage qu’ils ont transmis et enrichi est parvenu en Europe occidentale grâce à des traducteurs tels que Constantin l’Africain (1015-1087), Gérard de Crémone (1114-1187) ou Arnaud de Villeneuve (1235-1311); il a été propagé par les deux grandes écoles laïques de Salerne et de Montpellier. Par cette voie détournée, l’Occident recouvra le patrimoine médical gréco-latin à la veille de la Renaissance.

L’isolement culturel de l’Extrême-Orient

Entre-temps, la médecine de l’Orient asiatique avait atteint son apogée. En Inde, d’abord codifiée dans les Vedas au deuxième millénaire avant J.-C., elle connaît son âge d’or entre le VIIIe siècle avant J.-C. et le Xe siècle après J.-C. Les ouvrages les plus importants de cette période sont ceux de Charaka et de Suçruta, le Charakasamshita et le Suçrutasamshita . En Chine, ses origines remontent apparemment à l’époque des empereurs légendaires (IIIe millénaire av. J.-C.); elle a produit par la suite une longue lignée de cliniciens, chirurgiens, hygiénistes, pharmacologistes et acupuncteurs de talent qui attribuaient les maladies à une anomalie dans le trajet de l’«énergie vitale» le long des «méridiens» ou à un conflit entre les deux forces immatérielles opposées du Yin et du Yang (cf. CHINE Médecine chinoise).

L’immobilisme occidental

En Europe occidentale, sous le contrôle sévère des autorités ecclésiastiques, la médecine demeura l’apanage des clercs jusqu’au XIIe siècle: cette période obscure se caractérise par la stagnation et la stérilité. Ultérieurement, une orientation nouvelle se dessina sous l’effet de l’apport oriental et sous l’impulsion des premières universités laïques: Bologne (1123), Padoue, Montpellier (1220).

Les maîtres français furent principalement des chirurgiens instruits par de rares dissections anatomiques réalisées malgré l’hostilité et la surveillance méfiante de l’Église: Henri de Mondeville (env. 1260-1320) et surtout Guy de Chauliac (1300-1368), qui fit d’intéressantes constatations au cours de l’effroyable épidémie de peste noire (1348). Fondée en 1253, la faculté de médecine de Paris s’était pour sa part montrée, dès son origine, hostile à toute innovation et étroitement soumise à l’orthodoxie religieuse, aux règles de la scolastique, au dogmatisme d’un enseignement purement livresque et traditionnel. Quant aux chirurgiens, considérés comme des manuels et ravalés au rang des barbiers, ils furent contraints de se grouper en organismes corporatifs méprisés par les docteurs de la Faculté. L’Italie, dont l’influence était grande, a produit quelques médecins et opérateurs réputés en leur temps, comme les Borgognone (XIIIe s.), Guglielmo di Saliceto (1210-1277), Pietro d’Abano (1250-1316) et Mondino dei Luzzi (1275-1326).

Les conceptions physiologiques ne s’étaient pas modifiées depuis l’Antiquité. Le diagnostic reposait encore sur l’allure de la fièvre, la qualité du pouls, l’aspect de la langue et des urines. La thérapeutique se bornait à la prescription de préparations végétales à base de «simples», de drogues étranges ou magiques, de saignées profuses, de cautérisations ou de clystères. Les grands fléaux collectifs – peste et lèpre, entre autres – suscitaient une crainte quasi religieuse, tandis que le mysticisme et les superstitions exerçaient un ascendant considérable dont on voit le reflet dans l’usage de la «thériaque», le recours à de nombreux saints guérisseurs et la pratique du «toucher royal» des écrouelles. L’ésotérisme – qui a été de tous les temps et qui prendra une forme nouvelle à la fin du XVIIIe siècle avec le «magnétisme» de Mesmer – exerçait (comme il le fait encore) un attrait puissant sur certains esprits imaginatifs.

3. L’éveil de la Renaissance

L’anatomie

La libération des esprits, la répudiation de contraintes intellectuelles, le retour à une esthétique réaliste et l’ardeur qui poussait les «humanistes» à connaître l’homme sous tous ses aspects ont eu, au XVe et au XVIe siècle, une répercussion décisive sur le développement de la médecine.

Bravant les interdits portés jusqu’alors sur la dissection des cadavres, les premiers anatomistes, formés pour la plupart dans les universités italiennes, s’attachèrent à préciser la structure interne du corps humain, préalable indispensable à l’étude de son fonctionnement. Léonard de Vinci (1452-1519) y consacra une partie importante de sa prodigieuse activité; mais ses travaux demeurèrent longtemps inconnus des médecins et du public. Le mérite d’avoir réformé l’anatomie revint ainsi au Bruxellois André Vésale (1514-1564) qui fut professeur à Padoue, puis médecin de Charles Quint et de Philippe II; épris de vérité, il s’est acharné à rectifier les erreurs du passé, n’affirmant rien qu’il n’ait constaté personnellement. Cette attitude rénovatrice fut également celle d’autres anatomistes de son temps, comme Bartolomeo Eustacchio (1510-1574), Realdo Colombo (1516-1599), Andrea Cesalpino (1519-1603), Jérôme Fabrice d’Acquapendente (1533-1619), pour ne citer que les Italiens.

Les premières lueurs du modernisme

Bien que non négligeables, les progrès furent plus limités dans d’autres domaines et l’opposition des défenseurs de la tradition se fit lourdement sentir. Quelques esprits éclairés osèrent toutefois mettre plus ou moins ouvertement en question les données classiques. Ce fut le cas d’Ambroise Paré (1509-1590), qui ne fut pas seulement un chirurgien aux mains habiles et au cœur généreux, mais aussi un grand médecin. Ce fut celui du Véronais Jérôme Frascator (1478-1533) au cours de l’effroyable pandémie de syphilis grave qui éclata peu après la découverte de l’Amérique: il eut l’idée que sa transmission, comme celle d’autres maladies infectieuses, s’opérait par l’intermédiaire de micro-organismes invisibles; la preuve en sera apportée trois siècles plus tard. À cette même époque, des cliniciens et des épidémiologistes, comme Gian Filippo Ingrassia (1510-1580), John Caius (1510-1573), Amatus Lusitanus (1511-1568), Guillaume de Baillou (1538-1613), Prospero Alpino (1553-1617), achevèrent d’identifier plusieurs affections contagieuses et proposèrent des mesures efficaces de prophylaxie et d’hygiène publique.

Avec Paracelse (1493-1541), cet esprit de réforme qui caractérise la Renaissance prit l’allure d’une véritable insurrection contre la tradition. Malheureusement, sauf en anatomie, bien des faits observés durent être redécouverts par la suite, et le travail accompli demeura pour une grande part sans lendemain.

4. Les débuts de la médecine scientifique: rationalisme médical

Les conflits philosophiques

Au cours des XVIIe et XVIIIe siècles, une fois encore, théories et systèmes freinèrent une évolution qui s’annonçait féconde. Emporté par sa victoire, le rationalisme s’efforça de simplifier la complexité biologique, quitte à trahir les faits et à faire appel à des entités imaginaires.

Parmi les doctrines matérialistes, le «mécanisme» (Descartes) réduisait la vie à des phénomènes cinétiques et dynamiques dans lesquels la matière n’intervenait que par le jeu de forces en mouvement. Il s’opposait à deux conceptions statiques, d’ailleurs contradictoires: celle de l’«humorisme», à peine rénové depuis l’Antiquité, et celle du «solidisme», qui attribuait les fonctions principales aux tissus et aux organes pleins; il s’ensuivit un interminable conflit d’idées entre les «iatro-physiciens», et les «iatro-chimistes»; les premiers réduisaient le corps humain à ses éléments «solides» et tendaient à expliquer la vie par un ensemble d’actions mécaniques bien réglées; les seconds attribuaient une part prépondérante, sinon exclusive, aux «humeurs» et à des phénomènes chimiques plus ou moins complexes.

Les doctrines spiritualistes ne s’effacèrent pas pour autant et connurent même un regain de vigueur: l’«animisme» (G. E. Stahl) affirmait que l’âme préside à la vie physique du corps humain, tandis que les «vitalistes» (J. B. Van Helmont, Boissier de Sauvages, P. J. Barthez et l’école de Montpellier) invoquaient l’intervention d’un principe purement hypothétique, intermédiaire entre la matière et l’âme.

Ces doctrines furent reprises, sous des formes plus ou moins modifiées, au début du XIXe siècle, tant ont été durables les constructions de l’esprit.

Naissance de la physiologie

Le raisonnement, affranchi des dogmes, a pourtant été un des principaux instruments de la recherche médicale scientifique au cours du XVIIe et du XVIIIe siècle: quelques personnalités clairvoyantes surent l’employer à bon escient. La Renaissance avait eu pour fruit la connaissance de l’anatomie; par un enchaînement logique, les XVIIe et XVIIIe siècles ont vu naître la physiologie moderne.

Celle-ci est issue de la découverte fondamentale de la circulation sanguine, que quelques précurseurs comme Ibn an-Nafis (1210-1288) ou Michel Servet (1509-1553) n’avaient pu conduire à son terme. Le mérite d’en avoir apporté la démonstration revient à l’Anglais William Harvey (1578-1657) qui dut toutefois surmonter des oppositions véhémentes. Il fallut attendre près de cent cinquante ans encore pour qu’Antoine Laurent Lavoisier (1743-1794) découvre le second des grands mécanismes vitaux: celui de la respiration.

La physiologie a bénéficié d’acquisitions importantes dans plusieurs autres domaines: les premières notions modernes sur la fonction de reproduction ont été établies par Lazzaro Spallanzani (1729-1799). René Réaumur (1683-1757) a prouvé que la digestion gastrique est l’effet d’une réaction chimique, tandis que Santorio Santorio (1561-1636) et Giovanni Borelli (1608-1679) faisaient quelques études chiffrées sur les échanges métaboliques qui régissent la nutrition et sur la régulation thermique. La découverte de l’électricité a permis à Luigi Galvani (1737-1798) et à Alessandro Volta (1754-1827) d’aborder les grands principes du fonctionnement neuro-musculaire. Albrecht von Haller (1708-1777) et surtout Xavier Bichat (1771-1802), en qui s’annoncent déjà les biologistes du XIXe siècle, ont jeté les bases d’une physiologie générale, encore très imparfaite certes, mais étayée par des mesures quantitatives qui sont le propre des sciences exactes.

Naissance de l’histologie et de l’anatomie pathologiques

Les progrès de l’optique nous ont valu la mise au point des premiers microscopes par Anton van Leeuwenhoek (1632-1723). Ces instruments allaient permettre de dépasser les limites des constatations visuelles directes: Marcello Malpighi (1628-1694) inaugura ainsi l’histologie. Tandis que les anatomistes de tous pays complétaient les connaissances occidentales sur la structure du corps normal, un autre Italien célèbre, Giovanni-Battista Morgagni (1682-1771), révéla l’intérêt de l’étude des lésions chez l’homme malade et de leur confrontation avec les manifestations cliniques: la médecine possédait désormais un mode de raisonnement et un moyen général de diagnostic dont la valeur n’a cessé de se confirmer par la suite.

Lenteurs de la clinique et progrès de l’hygiène

Les cliniciens et thérapeutes de cette époque n’ont pas fait franchir à la médecine des progrès aussi décisifs. Son exceptionnelle clairvoyance a néanmoins mérité à Thomas Sydenham (1624-1689) d’être surnommé l’«Hippocrate de l’Angleterre». Leopold Auenbrugger (1722-1809), avec la percussion thoracique, imagina une méthode d’examen simple, active et objective. Jean-Baptiste Sénac (1693-1770), William Heberden (1710-1801), John Hunter (1728-1793) et Jean-Nicolas Corvisart (1751-1821), qui fut le médecin de Napoléon Ier, comptent parmi les premiers cardiologues. Grâce à ces efforts conjugués à beaucoup d’autres, la nosologie, c’est-à-dire la classification des maladies, commença à s’inspirer de principes rationnels comme ceux qu’établirent le naturaliste suédois Carl von Linné (1707-1778) et l’illustre philosophe et aliéniste français Philippe Pinel (1745-1826). La lutte contre les maladies infectieuses fit également des progrès notables avec l’introduction en Europe du quinquina, de l’ipéca et moyennant l’amélioration des conditions d’hygiène. Mais, dans ce domaine, la découverte la plus remarquable est sans conteste celle de la prémunition contre la variole – fléau séculaire redoutable – grâce à la vaccination (1796): l’Anglais Edward Jenner (1749-1823) compte à cet égard parmi les bienfaiteurs de l’humanité.

Bien qu’en cette fin du XVIIIe siècle la médecine laissât encore beaucoup à désirer, des conditions entièrement nouvelles étaient réalisées, qui allaient enfin permettre à l’art de soigner de devenir une science.

5. La technique au service de la méthode expérimentale (XIXe et XXe s.)

L’investigation clinique

La médecine a connu au cours des cent cinquante dernières années des progrès décisifs tellement nombreux, rapides et variés qu’il est impossible d’en dresser la liste, ni même d’en résumer les étapes. Tout au plus peut-on indiquer les principales orientations qu’elle a suivies depuis le début du XIXe siècle.

La tendance initiale dominante a été d’imaginer, de mettre en œuvre, puis de développer des moyens objectifs d’examen et d’en confronter les résultats avec les constatations anatomiques correspondantes pour définir et classer les différentes maladies. C’est ainsi que le grand clinicien français Théophile-Hyacinthe Laennec (1781-1826) a découvert l’auscultation et a édifié la nosologie de la plupart des affections thoraciques: son célèbre traité de l’Auscultation médiate (1819, 1826) marque le début d’une ère nouvelle.

Par la suite, les procédés d’investigation clinique n’ont cessé de se multiplier, notamment en cardiologie et en neurologie. Parmi les autres grands cliniciens du siècle dernier, on retiendra les noms de Pierre-Alexandre Louis (1787-1872), de Léon Rostan (1790-1866), de Jean-Baptiste Bouillaud (1796-1881), de Jean-Martin Charcot (1825-1893), de Georges Dieulafoy (1839-1911), de Fernand Widal (1862-1929) en France, pays dont la médecine clinique a longtemps joui d’un prestige mondial; ceux de John Cheyne (1777-1836), de Richard Bright (1789-1858), de Robert Adams (1791-1875), de Thomas Addison (1793-1860), de Robert Graves (1797-1853), de William Gull (1816-1890), de William Osler (1849-1919) dans les pays anglo-saxons; ceux de Wilhelm Ludwig (1790-1865), de Johann Schönlein (1793-1864), de Ludwig Traube (1818-1876), d’Anton von Biermer (1827-1892), d’Adolf Kussmaul (1822-1902) dans les pays de langue germanique. Très rapidement, l’extension des connaissances médicales a débordé la compétence des médecins généralistes et a imposé, du moins dans le domaine de la recherche, une spécialisation croissante. Certaines disciplines comme la cardiologie, la pneumologie, la dermatologie ou la psychiatrie ont continué leur développement. D’autres sont nées vers le milieu ou la fin du siècle dernier et ont connu une expansion d’une surprenante rapidité: tel est le cas, entre autres, de la neurologie, de la rhumatologie, de l’hématologie, de la cancérologie, de l’allergo-immunologie, de l’endocrinologie surtout.

Entre-temps, on s’est efforcé d’étendre la portée des investigations et d’explorer par la vue les orifices, conduits et cavités du corps grâce à l’endoscopie qui s’est surtout développée à partir de 1880, à la faveur de dispositifs d’éclairage en miniature: elle a notamment facilité la méthode des biopsies qui consiste à prélever de petits fragments tissulaires en vue de leur examen histologique.

Les applications de la physique: la radiologie

Simultanément, l’examen objectif du malade s’est enrichi de procédés de mesures physiques précises, comparables entre elles ou susceptibles d’être enregistrées. Les plus importants ont porté sur la mesure de la pression artérielle (C. F. W. Ludwig, 1847), sur la prise de la température (Wunderlich, 1856), sur l’étude des réactions provoquées par l’incitation électrique des nerfs et des muscles (L. Lapicque, 1909), puis sur l’enregistrement galvanométrique (W. Einthoven, 1903) ou électronique (H. S. Gasser, 1922) des courants produits par certains organes en fonctionnement, comme dans l’électrocardiographie (Waller, 1887; Lewis, 1912...) ou dans l’électro-encéphalographie (Hans Berger, 1931).

La plus décisive application de la physique à la médecine est incontestablement la radiologie, fruit presque immédiat de la découverte faite en 1895 par Wilhelm Conrad Röntgen (1845-1923).

Grâce à de nombreux perfectionnements et à certains procédés ingénieux comme ceux qui utilisent des artifices de contraste ou qui mettent à profit l’élimination élective, par certains organes, de substances déterminées, la radiologie est devenue un élément indispensable au diagnostic du plus grand nombre des états pathologiques. Elle a, d’autre part, doté la carcinologie d’un de ses moyens thérapeutiques les moins décevants.

On peut en rapprocher l’emploi médical des corps émetteurs de radiations ionisantes tels que le radium (Pierre et Marie Curie, 1898) ou les isotopes radioactifs utilisés pour l’exploration ou le traitement de certains organes (F. Soddy, 1914; Frédéric Joliot et Irène Curie, 1931).

La combinaison de techniques dérivées de la radiologie et des mesures physiques a abouti, dans certains domaines, à des procédés d’investigation physiologique d’une rare précision, comme celui du cathétérisme cardiaque (Forssmann, 1929; A. Cournand, 1941) ou de la tomodensitométrie (scanner). D’autres agents d’investigation (ultrasons, résonance magnétique nucléaire) se sont plus récemment ajoutés à cet arsenal qui donne à l’imagerie médicale d’immenses possibilités.

La recherche d’une étiologie: de la microbiologie à l’allergologie

Une autre préoccupation majeure a été de déterminer la cause des maladies. Pierre-Fidèle Bretonneau (1778-1862) a eu le mérite de soutenir que chacune d’entre elles relevait d’une origine particulière et spécifique, contrairement à l’opinion de François Broussais (1772-1838) qui les rapportait toutes indistinctement à une commune irritation gastro-intestinale. Ce dogme de la spécificité étiologique a trouvé une confirmation éclatante vers la fin du XIXe siècle quand les deux fondateurs de la microbiologie, Louis Pasteur (1822-1895) en France et Robert Koch (1843-1910) en Allemagne, ont montré que chacun des germes isolés par eux était responsable d’une maladie particulière. Leur œuvre, complétée à une cadence accélérée par leurs nombreux élèves, a abouti à l’identification de très nombreux agents pathogènes – bactéries, spirochètes, parasites unicellulaires, virus filtrants, enfin, dont la connaissance a fait des progrès étonnants et dont on a pu établir récemment la structure et le mode d’action. Les conséquences théoriques et pratiques en ont été incalculables dans le domaine du diagnostic, de l’épidémiologie, de la prémunition par les vaccins ou de la thérapeutique par les sérums. La bactériologie a inauguré l’ère de l’asepsie et ouvert le domaine de l’immunologie qui a donné à la recherche médicale contemporaine une de ses orientations dominantes.

L’étude des lésions: l’histologie pathologique

Une autre approche de la cause des maladies a consisté dans l’étude des altérations macroscopiques ou microscopiques qui les accompagnent. Theodor Schwann (1810-1882) et Johannes Müller (1801-1858) avaient déjà démontré que l’élément fondamental des tissus vivants est la cellule (1838). Mettant à profit les perfectionnements techniques du microscope, l’École germanique a créé l’histologie pathologique moderne, à la suite du célèbre médecin allemand Rudolf Virchow (1821-1902) qui a notamment étudié la structure des cancers (1862). Cette voie a été suivie par de nombreux anatomo-pathologistes tels que Carl Rokitansky (1804-1878) à Vienne, Friedrich von Recklinghausen (1833-1910) à Strasbourg, Victor Cornil (1837-1908) et Maurice Letulle (1853-1929) à Paris, Samuel-David Gross (1805-1884) et James Ewing (1866-1943) aux États-Unis... L’étude microscopique des lésions est ainsi devenue un des plus fidèles moyens de diagnostic des maladies, soit à partir d’un prélèvement effectué sur le vivant (biopsie), soit à partir de fragments recueillis à l’autopsie. Cette investigation fructueuse peut également porter sur des étalements, ou «frottis», d’éléments tissulaires prélevés par ponction de la moelle osseuse, du foie, des ganglions lymphatiques, du rein, etc.

La technique des cultures de tissus (A. Carrel, 1911), les progrès de l’histochimie et la mise au point du microscope électronique ont encore élargi le champ de l’investigation et de la recherche.

L’étude des mécanismes: la physiopathologie

Une question s’est posée avec acuité vers le milieu du siècle dernier: celle du mécanisme des maladies, qui s’est progressivement éclairci à la lumière de la physiopathologie. Un des pionniers de cette discipline a été Claude Bernard (1813-1878). Formé à l’école de François Magendie (1783-1855), Bernard a fait des découvertes capitales comme celle de la fonction glycogénique du foie et de son autorégulation humorale (1855). Il a créé et codifié la biophysique et la biochimie qui, depuis lors, n’ont cessé de guider la recherche médicale. Il a eu pour disciples directs ou lointains la plupart des physiologistes français et étrangers qui ont étudié le mécanisme, les régulations et les perturbations des différentes fonctions de l’organisme.

Grâce à des techniques de recherche et à des procédés d’expérimentation de plus en plus raffinés, il est bientôt apparu que les troubles cliniques sont moins liés aux lésions anatomiques qu’aux troubles des fonctions. Mis en évidence à partir du milieu du siècle dernier par l’École allemande, ceux du métabolisme occupent une place prépondérante. L’équilibre nutritionnel fait intervenir en outre des catalyseurs comme les «enzymes» (Kühne, 1878) et les vitamines (Funk, 1912) dont la liste s’est considérablement allongée et qui peuvent agir par défaut ou par excès. Le maintien de l’«homéostasie» dans le milieu intérieur est assuré par un système régulateur et compensateur complexe dont la connaissance a eu des conséquences cliniques et thérapeutiques d’une portée considérable. Cette régulation est particulièrement remarquable en endocrinologie, discipline née il y a cent ans à peine (C.-E. Brown-Séquard, 1889) et qui connaît actuellement un rare degré de développement. La période qui va de 1920 à 1950 a été marquée par la découverte, l’isolement, la synthèse, puis l’utilisation thérapeutique d’un grand nombre d’hormones, suivant le terme imaginé par Hardy (1905) et par E. Gley (1914); leur sécrétion est placée sous le contrôle direct ou indirect du système hypothalamo-hypophysaire.

On accorde aussi une place croissante aux troubles pathologiques conditionnés par des altérations infracellulaires, moléculaires, enzymatiques, immunologiques ou génétiques d’une grande complexité et qui constituent autant de pôles de recherche de la médecine contemporaine.

La liste des faits acquis est déjà longue; on peut mentionner à titre d’exemples les anémies ethniques en rapport avec une anomalie de la molécule d’hémoglobine; l’albinisme, les porphyries, l’oligophrénie infantile résultent d’atteintes innées ou acquises du métabolisme [cf. ENZYMOPATHIES]. Les singularités chromosomiques expliquent de nombreux troubles du développement (cf. DÉVELOPPEMENT HUMAIN, HOMME - Caryotype humain). La génétique moléculaire a fait éclore une nouvelle médecine qui recense, explique et s’efforce de traiter les maladies moléculaires [cf. GÉNÉTIQUE MOLÉCULAIRE].

Le recours aux examens de laboratoire

Une des principales tendances de la médecine scientifique a d’ailleurs été de mettre à profit tout nouveau moyen de diagnostic inspiré par les résultats de la recherche biologique. Les plus anciennes applications de la chimie à la clinique ont porté, dès la fin du XVIIIe et le début du XIXe siècle, sur l’examen des urines. Aux méthodes statiques d’identification et de dosage se sont ajoutées des épreuves physiopathologiques dynamiques fondées sur des notions de débit et de pouvoir d’élimination élective. En endocrinologie et en immunologie notamment, certains dosages mettent en œuvre des procédés physico-chimiques ou biologiques particulièrement ingénieux: méthodes pondérales, colorimétriques, électrophorétiques; épreuves pharmacodynamiques de stimulation ou de freinage; dosages physiologiques après inoculation à des animaux ou à partir d’organes réceptifs.

L’étude de la composition ou des anomalies chimiques du sang a été inaugurée par le dosage du glucose chez les diabétiques (J. Rollo, 1797; E. Chevreul, 1815; Claude Bernard, 1848; O. Folin, 1905), par celui de l’urée dans l’insuffisance rénale (R. Bright, 1827; J. von Liebig, 1853; F. Widal, 1904) et de l’acide urique dans la goutte (A. B. Garrod, 1848). Considérablement étendue depuis lors, cette analyse porte désormais sur la plupart des constituants minéraux ou organiques des humeurs. La composition cellulaire du sang (A. Cramer, 1855; K. Vierordt, 1860; G. Hayem, 1875) et de la moelle osseuse (G. Ghedini, 1908), l’identification des groupes sanguins (K. Landsteiner, 1900, 1940), l’étude discriminatoire des différents temps de la coagulation (W. Duke, 1910; W. H. Howell, 1916; A. J. Quick, 1947...) ne sont que quelques exemples des procédés biologiques sur lesquels s’est édifiée l’hématologie moderne.

Les examens bactériologiques habituels comportent la recherche et l’identification directe ou par culture sur milieux appropriés des différents germes pathogènes dans les liquides naturels ou pathologiques, les sécrétions et épanchements, le sang (H. Schottmüller, 1900), le liquide céphalo-rachidien prélevé par ponction lombaire (H. Quincke, 1891). La recherche des «anticorps» produits par le passage de certains agents dans l’organisme est à l’origine de la méthode du séro-diagnostic imaginée par F. Widal en 1896, de celle de la déviation du complément (A. von Wassermann, 1906), ou encore de celle des tests d’allergie cutanée (C. von Pirquet, 1907; C. Mantoux, 1908). Elle s’est étendue aux affections virales ou parasitaires et aux troubles immunologiques consécutifs à des agressions antigéniques très variées. L’immunologie a en effet pris récemment une extension considérable avec la notion de maladies par «auto-immunisation», de même qu’en cancérologie et dans l’étude des compatibilités à l’égard des greffes ou des transplantations d’organes.

Les examens biologiques complètent donc et confirment, s’il y a lieu, les données de la clinique; ils permettent même de déceler des affections dont la traduction est purement tissulaire ou humorale. Cette intervention du laboratoire dans la pratique médicale courante est un des faits les plus saillants de la période contemporaine.

6. Les progrès de la thérapeutique

Les principales acquisitions pratiques de la médecine moderne ont porté sur les moyens de traitements. Très en retard sur les autres branches, la thérapeutique a en effet pris à partir du siècle dernier un essor prodigieux qui a mis définitivement fin à un empirisme millénaire. Ces progrès ont été favorisés par la mise au point de procédés d’extraction et de dosage des principes actifs. Simultanément, la pharmacologie expérimentale, fondée par F. Magendie, donnait une base scientifique à l’étude des médicaments et de leurs effets. Le recours à de nouvelles modes d’administration (comprimés, 1843; injections parentérales, à partir de 1850) a permis de régulariser et de renforcer leur action. Depuis 1880, l’industrie pharmaceutique est devenue à la fois le stimulant et le bénéficiaire de la recherche médicale [cf. PHARMACOLOGIE]. Grâce à l’effort conjugué des pharmacologistes, des chimistes et des cliniciens œuvrant en équipe, d’innombrables médicaments, d’une efficacité toujours croissante, ont été découverts dans le courant des cent cinquante dernières années et singulièrement depuis la fin des deux dernières guerres mondiales.

Faute de pouvoir en donner la liste, même incomplète, on ne mentionnera que ceux qui ont fait date et, pour certains groupes, les têtes de file seulement.

Parmi les analgésiques et sédatifs, la morphine a été extraite de l’opium par F. W. Sertuerner en 1806; la codéine a été préparée par E. Robiquet en 1832, le chloral par Liebig en 1832 également, les bromures en 1851 par C. Locock. Le véronal, premier des barbituriques, a été découvert par H. Fischer en 1902. L’emploi des anesthésiques généraux remonte à 1842 pour l’éther (C. W. Long), à 1847 pour le chloroforme (J. Y. Simpson), à 1928 pour le cyclopropane. Dans le groupe des antirhumatismaux et des anti-inflammatoires, le classique salicylate de soude (H. Kolbe, 1855) a été remplacé, près de cent ans plus tard, par les corticoïdes de synthèse (E. C. Kendall, I. Reichstein, 1948), infiniment plus puissants; mais la vieille aspirine (C. F. Gerhardt, 1853) reste encore très utile. Les effets de la strychnine (P. J. Pelletier et J. B. Caventou), de la caféine (F. Runger, 1819) et des autres stimulants ont été dépassés depuis par ceux des amines psychotoniques (1930). Les neuroplégiques datent de 1926, les antiparkinsoniens de synthèse de 1948, les tranquillisants et neuroleptiques du type du méprobamate et des phénothiazines, de 1952. Depuis le milieu du XXe siècle, la psychopharmacologie a profondément modifié le traitement des maladies mentales, notamment en réduisant les indications et la durée des internements.

L’atropine est employée depuis 1833, l’éphédrine depuis 1877, l’adrénaline depuis 1901, l’acétylcholine depuis 1914 et l’ergotamine depuis 1918; de nombreux produits dotés d’effets physiologiques analogues ou voisins ont été isolés ou synthétisés par la suite. Les traitements tonicardiaques s’appuient toujours sur deux glucosides très actifs: la digitaline (C. Nativelle, 1869) et l’ouabaïne (Arnaud, 1888). On a commencé à employer la trinitrine vers 1875. La série des anticoagulants a été inaugurée par l’héparine (F. C. Mac Lean, 1917) et par le dicoumarol (K. Link, 1941). Les premiers antihistaminiques ont été découverts vers 1940. L’action diurétique puissante et rapide de produits comme les chlorothiazides (1957) supplée aujourd’hui celle de la théobromine (1832) et des produits mercuriels (1854).

La découverte de l’insuline (F. G. Banting et C. H. Best, 1921) a fourni à l’hormonothérapie substitutive un de ses premiers agents et l’un des plus efficaces. Les différentes hormones naturelles ou synthétiques préparées depuis lors connaissent de nombreux emplois; parmi les produits les plus récents figurent les corticoïdes, isolés dès 1937, et les inhibiteurs de l’ovulation. Dans le traitement du diabète, les sulfamides hypoglycémiants et les biguanidines ont considérablement élargi le champ des possibilités, tandis que les prescriptions diététiques s’appuient sur les données métaboliques de plus en plus précises et rigoureuses.

La chimiothérapie anticancéreuse, qui supplée avantageusement la radiothérapie pénétrante, est née avec l’utilisation d’une moutarde azotée dérivée de l’ypérite (I. Berenblum, 1929; A. Gilman, 1946; D. A. Karnovsky, 1951). La liste de ces produits cytotoxiques ou cytostatiques ne cesse de s’allonger. Inversement, on connaît de mieux en mieux les agents qui ont la faculté de déprimer les réactions immunologiques de l’organisme et d’améliorer ainsi sa tolérance aux greffes.

Des procédés dits de réanimation ont actuellement pour objet de pallier temporairement la défaillance ou l’arrêt de certaines fonctions de l’organisme pour permettre à celui-ci de franchir un cap critique. Aux solutés artificiels improprement appelés «sérums», aux transfusions totales ou partielles de sang, couramment employées depuis une cinquantaine d’années, se sont ajoutées des techniques de plus en plus élaborées; elles visent à assurer une rééquilibration hydro-électrolytique, une épuration sanguine extra-rénale, une assistance respiratoire physiologiquement efficace, une régularisation électrique du rythme cardiaque.

Un des progrès thérapeutiques majeurs porte sur la lutte contre les maladies infectieuses. Celle-ci est avant tout préventive grâce à l’application de mesures d’hygiène collective ou individuelle appropriées et à l’emploi de divers sérums et vaccins réalisés à la faveur des méthodes pastoriennes. Elle est désormais aussi curative. Un des premiers exemples de chimiothérapie anti-infectieuse spécifique et efficace a été fourni par l’avènement, vers 1910, du traitement de la syphilis à l’aide des arsénobenzols de Paul Ehrlich (1881-1915). Dans un domaine différent, à partir de 1936, les antimalariques de synthèse, sans remplacer entièrement la quinine isolée en 1820 par Pelletier et Caventou, ont puissamment renforcé la prophylaxie et le traitement du paludisme.

En fait, la chimiothérapie anti-infectieuse polyvalente est née en 1935, quand Gerhard Domagk (1885-1955) a isolé les premiers sulfamides. Le pas le plus décisif a été incontestablement franchi par Alexander Fleming (1881-1955) avec la découverte (1929) et la préparation industrielle (1943) du premier antibiotique fungique: la pénicilline. Depuis lors, l’incidence, le pronostic et l’épidémiologie des infections ont été profondément modifiés. De nombreux autres antibiotiques ont en effet été découverts à une cadence accélérée, notamment grâce à l’esprit systématique et aux puissants moyens de recherche qui existent aux États-Unis. Certains sont d’origine fungique comme la streptomycine (S. A. Waksman, 1944), l’auréomycine (1948) ou les cyclines. D’autres sont obtenus, au moins en partie, par synthèse chimique, comme le chloramphénicol (1947) ou l’isoniazide (1952). Les possibilités d’action couvrent ainsi un «spectre» microbien de plus en plus étendu, des germes les plus courants aux plus rares; le bacille de la tuberculose n’y échappe pas, au point que cette affection, naguère encore redoutable, a notablement régressé dans certains pays à politique sanitaire très avancée.

Mais, à mesure que se multiplient les antibiotiques, les microbes apprennent à leur résister et donnent naissance à de nouvelles souches devenues «insensibles». D’autre part, plus un agent thérapeutique est puissant, plus son emploi comporte de risques, et les maladies provoquées par les médicaments constituent une des préoccupations de la médecine actuelle, tandis que s’allonge, d’un autre côté, la liste de ses prodigieux succès.

Parallèlement à ces étonnants progrès de la thérapeutique médicale, la chirurgie en accomplissait de non moins remarquables [cf. CHIRURGIE]. Longtemps séparée de la médecine interne, elle s’en rapproche étroitement depuis quelques décennies, tant sont nombreux les domaines et les problèmes communs à l’une et l’autre discipline, qui ne peuvent être abordés efficacement qu’au prix d’un travail orienté mené en équipe. Le premier obstacle qu’ait vaincu la chirurgie moderne à partir de 1842 a été la douleur qui en limitait les possibilités; hautement perfectionnée, l’anesthésiologie est désormais devenue une spécialité autonome qui fait appel à des notions physiologiques et biochimiques précises. Déjà réduit par la technique des ligatures vasculaires puis par l’emploi des pinces hémostatiques, le danger d’hémorragie l’a été plus encore grâce au développement de la transfusion sanguine et à une meilleure connaissance des différents mécanismes de la coagulation. Le risque d’infection qui grevait si lourdement les interventions de jadis a diminué dès la mise en application de l’antisepsie et, mieux encore, de l’asepsie; il a pratiquement disparu depuis la découverte de la chimiothérapie, puis de l’antibiothérapie. Le danger redoutable que représente le «choc opératoire» est aujourd’hui combattu d’une manière plus efficace à la lumière des données acquises sur les facteurs qui peuvent en être responsables, grâce à l’emploi d’agents pharmacodynamiques puissants et de procédés judicieux de rééquilibration humorale ou de réanimation. Ainsi, la technique chirurgicale a pu atteindre un haut degré de maîtrise. Les opérations d’exérèse (amputations, ablation d’un organe malade) ont précédé les interventions réparatrices (chirurgie orthopédique, plastique) ou fonctionnelles (chirurgie de réduction, de dérivation ou de section physiologique, par exemple). L’époque suivante a été marquée par la chirurgie correctrice qui a obtenu des résultats très brillants dans le traitement des malformations cardiaques ou vasculaires. La tendance la plus récente est à la chirurgie de substitution, dite des «greffes» (peau, cornée, rein, cœur, etc.); elle se heurte encore à des difficultés d’ordre immunologique de mieux en mieux surmontées. Des ovariectomies hasardeuses de Koeberlé (1862), de Hegar et de Battey (1872), des premières interventions neurochirurgicales (Kleen, 1865; Horsley, 1888...) aux premières transplantations rénales (1959) ou cardiaques (1967), il s’est écoulé à peine plus de cent années, mais combien fécondes!

Dernière apparue enfin, une discipline entièrement nouvelle, la procréatique, a levé les obstacles au contrôle de la reproduction humaine.

Encyclopédie Universelle. 2012.

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